Data: ……………………
Miejscowość: …………….
Deklaracja rodzica / opiekuna prawnego
Ja, …………………………………………………………..………. (imię i nazwisko), posiadający/a pełnię praw rodzicielskich / będąc opiekunem prawnym / sprawując pieczę zastępczą*, wyrażam chęć zaszczepienia dziecka: ……………………………………………….………………….... (imię i nazwisko dziecka), podczas akcji szczepień uczniów od 12 do 18 roku życia zorganizowanej Dodatkowo, zgłaszam ….. (liczba) członka/ów rodziny ………………… (stopień pokrewieństwa) chętnego/ych do zaszczepienia podczas ww. akcji.
Podpis rodzica dziecka:
…………………………….. * niepotrzebne skreślić |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Data: ……………………
Miejscowość: …………….
Deklaracja pracownika
Ja, ………………………………………………………….……………. (imię i nazwisko), wyrażam chęć zaszczepienia się podczas akcji szczepień uczniów od 12 do 18 roku życia prowadzonej przez szkołę we wrześniu 2021 r., zorganizowanej na terenie szkoły/placówki albo w wyznaczonym punkcie szczepień.
Podpis pracownika:
……………………………..
|